Neuroblastoom lastel: ravi põhjused ja lähenemisviisid

Vene arstid on hakanud haiguse hilisemates staadiumides edukalt ravima kõrge riskiga neuroblastoomiga lapsi. Selleks kasutatakse meetodit, mis hõlmab tandemi (topelt) autoloogse luuüdi siirdamist ja immunoteraapiat uue ravimiga, millel on kasvajarakkude spetsiifilised antikehad. Selle meetodi efektiivsust on tõestanud Ameerika onkoloogid. Venemaal kasutati seda esimest korda ja kõik neli sellist ravi saanud last on nüüd terved. Kuigi selle diagnoosiga laste elulemus ei ületa tavaliselt 40%.

Teie enda rakud kui ravim

Neuroblastoom on närvisüsteemi väga pahaloomuline kasvaja, mis esineb peamiselt alla viieaastastel lastel, kuna see hakkab arenema embrüos. Kasvaja on võimeline kiireks agressiivseks kulgemiseks ja metastaaside arenguks. Samal ajal ei ületa III ja IV staadiumi ning geneetilise ümberkorraldusega laste elulemus 40%. Kokku avastatakse Venemaal aastas umbes 600 uut neuroblastoomijuhtu, millest 150 on haiguse III ja IV staadiumis.

Venemaal hakkasid nad kasutama kõrge riskiga neuroblastoomi ravimiseks ülitõhusat meetodit, mis suurendab oluliselt noorte patsientide võimalusi ellujäämiseks - kuni 70%. Riiklikus onkoloogia meditsiiniuuringute keskuses N.N. Selliste kasvajate vastu võitlemiseks kasutati Petrova (Peterburi) ainulaadset kombinatsiooni tandem-luuüdi siirdamisest ja immunoteraapiast koos uue ravimiga, millel olid kasvajarakkude suhtes spetsiifilised antikehad.

Selle meetodi töötasid välja ja rakendasid Ameerika Ühendriikides laste vähirühma (COG) arstid. Kliinilised uuringud on kestnud alates 2006. aastast ja nende tulemused avaldati 2017. aastal, pärast mitu aastat paranenud patsientide jälgimist. Ravi sai 652 last.

- Uuringu tulemused näitasid, et kõrge riskiga neuroblastoomiga patsientide elulemust on võimalik suurendada, lisades keemiaravile ja kirurgilisele ravile kaks suurtes annustes kemoteraapiat koos luuüdi või hematopoeetiliste tüvirakkude autoloogse (nn tandem) siirdamisega, - riikliku onkoloogia meditsiiniuuringute keskuse hematoloog... N.N. Petrova Anton Subora. - Autoloogne siirdamine on patsiendi enda rakkude siirdamine, mis võetakse enne keemiaravi ja seejärel viiakse need normaalse hematopoeesi taastamiseks peremeesorganismi. Pärast seda rakendame kohe ravi immunoteraapiaga - antikehadega.

Tutvustage standardit

Riiklikus onkoloogia meditsiiniuuringute keskuses kasutati seda meetodit nelja kahe kuni kolme aasta vanuse neuroblastoomi IV staadiumiga lapse raviks. Kõik nad on elus ja remissioonis. Esimese lapse ravi lõpust on möödunud 1,5 aastat.

See patsient oli kaheaastane Nikita Urinov. Poiss lubati N.N. lasteosakonda. N.N. Petrov 2016. aasta augustis. Sel ajal olid kahjustatud tema luud, luuüdi, maks ja neerud. Nikita sai tavapärast kompleksravi, kuid neli kuud hiljem, järgmise uuringu ajal, diagnoositi poisil ajus kolme sentimeetri suurune metastaas. Seejärel läbis ta riiklikus onkoloogia meditsiiniuuringute keskuses stereotaksilist kiiritust ja immunoteraapiat spetsiifiliste antikehadega neuroblastoomirakkude vastu - ravim, mis lisati ravimeetodisse Ameerika meetodi järgi. Aju metastaasid kadusid.

N.N. laste keemiaravi osakonna juhataja sõnul N.N. Petrov, meditsiiniteaduste doktor Svetlana Kuleva, ravi uue tehnika kasutamisel ei ole tüsistusteta.

- Tandemsiirdamine on suurtes annustes kemoteraapia ja selle mõju kiiresti jagunevale koele on mitu korda suurem kui tavapärasel.

Enamasti on see mõjutatud vererakkudest, seega ilmneb aneemia, trombotsütopeenia, leukopeenia, - selgitas arst. “Kuid saame sellega hakkama, sest meil on väga hästi välja töötatud kaasnev raviteenus. Tuleb meeles pidada, et võitleme lapse elu eest, mistõttu kõrvaltoimed ei ole põhjus teraapiast keeldumiseks..

Nüüd riiklikus onkoloogia meditsiiniuuringute keskuses valmistatakse uue meetodiga ravimiseks ette veel kahte last. Kui patsientide arv, kes saavad uue meetodi järgi abi, sõltub heategevusfondidest. Põhjuseks on see, et immunoteraapia ravimit pole Venemaal registreeritud.

"Kolmeaastase lapse immunoteraapia kuuri maksumus on umbes 4 miljonit rubla," ütles Svetlana Kuleva. - Nüüd käivad tootja ja Venemaa tervishoiuministeeriumi vahelised läbirääkimised ravimi registreerimise üle meie riigis. Laste onkoloogiline kogukond usub, et see tuleks lisada toetava ravi standarditesse. Ja saab, aga litsentsimine võtab kaks aastat. Kuid tervishoiuministeerium ei ole siiani ainsatki keeldumist ravimi impordist konkreetse lapse jaoks. Ravimit aitavad meil osta erinevad heategevusfondid, nagu Rusfond, Svet, WorldVita..

Tulevikku suunatud lähenemine

Dmitri Rogatšovi riikliku laste hematoloogia, onkoloogia ja immunoloogia meditsiiniuuringute keskuse molekulaarse onkoloogia rühma juht, meditsiiniteaduste kandidaat Alexander Druy kinnitas Izvestijale, kui oluline on riigis kehtestada uus kõrge riskiga neuroblastoomi ravimeetod..

Tema sõnul raviti seda haigust juba võimalikult agressiivselt, nii et vana teraapia edasine intensiivistamine on võimatu. Ka sihipärasest ravist on vähe kasu, sest ainult 15–20% juhtudest on võimalik sellise toime sihtmärk leida..

Teiselt poolt on spetsiifilisi antikehi kasutav immunoteraapia enamikul patsientidel rakendatav. Seega on luuüdi siirdamise tehnoloogia täiustamine koos immunoteraapia kasutamisega paljutõotav ja paljutõotav lähenemine kõrge riskiga neuroblastoomiga patsientide ravis, mis võib oluliselt parandada patsientide elulemust..

Neuroblastoomi 3 ja 4 etappi

Sümpaatilise närvisüsteemi rakkudest moodustunud pahaloomuline kasvaja on kõige sagedamini lastel ja paikneb keha erinevates osades. Neuroblastoomi põhjused on pärilikkus, rakumutatsioon. Teadlased on näidanud, et see kasvaja moodustub ebaküpsetest neuroblastirakkudest (need ei ole täielikult moodustunud, jagunevad edasi). See on üks ettearvamatuid haigusi: see areneb märkamatult, järsult metastaasid, võib ennast hävitada (taanduda), ägenemine on pärast ravi läbimist vähem levinud kui muud tüüpi kasvajate korral..

Nad liigitavad neuroblastoomi arengu 1, 2, 3, 4 etappi. Seda saab lokaliseerida väikeajus - melulloblastoomis, see mõjutab võrkkesta - retinoblastoomi, neurofibrosarkoomi - kõhuõõnes, sümpatoblastoomi - retroperitoneaalses ruumis (neerud, neerupealised).

3. etapi neuroblastoom

See kasvaja arengu esimeses kahes etapis asub orelis, milles see moodustati, suurusega 5–10 cm, mõjutab lümfisõlmi.

Neuroblastoomi 3. etapp saavutab keskmise suuruse, mõjutab selgroo mõlemal küljel olevaid lümfisõlmi. Sõltuvalt sellest, kus see kehas on, ilmnevad järgmised sümptomid:

• kerge turse, turse;
• söögiisu puudumine, kaalulangus;
• aneemia;
• liigeste ja luude valu;
• palavikuhood;
• temperatuur tõuseb;
• jume muutub;
• silmamuna nihkumine;
• maks on suurenenud;
• sagedane urineerimine;
• teadmata päritoluga köha.

Kui esimestel etappidel ilmnevad sümptomid vastuolulise iseloomuga, siis juba kolmel etapil on võimalik diagnoosi täpselt kindlaks määrata:

• röntgen, ultraheliuuring;
• Ultraheli, MRI, CT (kompuutertomograafia);
• vere ja uriini analüüs (katehhoolamiinide, vinüülüül mandelhappe tase, ferritiini, gangliosiidide sisaldus suureneb);
• luuüdi biopsia, kasvaja ise;
• tsintigraafia (isotoopide kõrge tase);
• pildistamise tehnikad.

Selles etapis on kasvaja suurus üsna muljetavaldav. Kui arengu algfaasis saab seda opereerida, siis 3 etapis: keemiaravi abil seda vähendatakse ja seejärel kasutatakse kirurgilist meetodit. Operatsioonijärgsel perioodil on retsidiivi vältimiseks ette nähtud kiiritusravi.

Neuroblastoomi 4. etapp

Sellel kasvajal viimasel arenguetapil on ebamugav prognoos. Neuroblastoomi 4. etapp metastaseerub erinevatesse organitesse, mõjutab luu- ja pehmeid kudesid, lümfisõlmi.

See liigitatakse kahte alamastmesse:

4 А - üksik kasvaja koos kaugete metastaasidega;
4 B - arvukad sünkroonsed kasvajad.

4. astme neuroblastoomi ravi pole lihtne. Intensiivselt kasutatakse keemiaravi, luuüdi siirdamist, kiiritusravi ja kirurgiat. Selle etapi prognoos on 20% elulemus viie aasta jooksul. Neuroblastoomi neljanda etapi fotosid saab näha erinevatest allikatest..

Korduv neuroblastoom

Mida varem vähk avastatakse, seda tõenäolisem on positiivne ravi tulemus. Neuroblastoomi 4. astme kordumine avaldub pärast kasvaja täielikku eemaldamist ja näilist taastumist. Uus pahaloomuline kasvaja ilmub samas kohas, kus see oli enne või kogu kehas, mis annab halva prognoosi.

Retro-abdominaalne neuroblastoom, 4. aste

See kasvaja võib moodustada piki selgroogu. Retroperitoneaalne neuroblastoom esineb väga sageli (50%) ja seda peetakse üheks halvimaks, kuna selles kehapiirkonnas on neerupealised, kusejuhad, kõhunääre, rindkere kanalid, pagasiruumid, kaksteistsõrmiksoole osa, käärsoole, kõhu aordi, õõnesveeni, lokaliseeritud lümfisõlmed ja veresooned.

Neuroblastoomi sümptomid: kõhu suurenemine, hingamine muutub keerulisemaks, tekib rindkere deformatsioon, jalgade tuimus, halvatus, põie, soolte töö on häiritud, temperatuur, rõhk tõuseb, turse ilmub.

4. etapis mõjutavad lümfisõlmed, luuüdi, ilmneb lonkamine, immuunsus väheneb nullini, inimene muutub nõrgaks, kahvatuks, maks suureneb ja nahal täheldatakse sinakaid laike. Selle pahaloomulise kasvaja ravi retroperitoneaalses ruumis sõltub sellest, kus see algselt tekkis, millistest rakkudest.

Neuroblastoom neljandas S staadiumis (1 ja 2 kraadi, metastaasid maksas, luuüdis, nahas) võib spontaanselt taanduda või muutuda healoomuliseks. See juhtub alla 1-aastastel lastel.

Neuroblastoom

Haiguse olemus

Neuroblastoom on väga pahaloomuline kasvaja, mis on iseloomulik peamiselt varases lapsepõlves. Neuroblastoom on nn sümpaatilise närvisüsteemi kasvaja - see on autonoomse (autonoomse) närvisüsteemi üks osa, mis reguleerib siseorganite tööd. Neuroblastoomi tüüpilisim kasvaja lokaliseerimine on retroperitoneaalne ruum; sageli esineb kasvaja ühes neerupealistes. Kuid primaarne kasvaja võib esineda ka igal pool selgrool - näiteks rindkere piirkonnas (mõjutades mediastiinumit, st rindkere keskosa) või kaelas.

Neuroblastoomil on mitmeid ebatavalisi jooni. See käitub sageli agressiivse pahaloomulise kasvajana, millel on võime kiiresti kasvada ja metastaase arendada. Kuid mõnel juhul ilmutab neuroblastoom vastupidi spontaanse taandarengu võimet, kui kasvaja kaob järk-järgult ilma ravita. Seda nähtust esineb sagedamini väikelastel. Mõnikord näitavad neuroblastoomirakud spontaanset "küpsemist" (diferentseerumist) kuni pahaloomulise kasvaja muutumiseni healoomuliseks - ganglioneuroom.

Samuti on olemas vahepealne kasvaja tüüp - ganglioneuroblastoom, mis ühendab pahaloomulise kasvaja (neuroblastoom) ja healoomulise (ganglioneuroom) tunnused..

Nagu ka teiste kasvajate puhul, eristatakse neuroblastoomi arengus mitut etappi, et määrata kindlaks ravistrateegia ja prognoos..

I etapp: lokaliseeritud kasvaja; täielik kirurgiline eemaldamine on võimalik (võib-olla jääkkasvaja mikroskoopiliste tunnustega). Lümfisõlmede puudumine mõlemal pool keha.

IIA etapp: lokaliseeritud kasvaja; suurema osa sellest saab eemaldada. Mõlemal kehapoolel puuduvad lümfisõlmed.

IIB etapp: ühepoolne kasvaja; võimalik täielik eemaldamine või suurema osa eemaldamine. Kas metastaatilised lümfisõlmed on samal kehapoolel.

III etapp: kasvaja levib keha vastasküljele koos lähedalasuvate lümfisõlmede metastaatilise osalusega või ilma; või ühepoolne kasvaja koos metastaasidega keha vastasküljel asuvates lümfisõlmedes; või keskjoone kasvaja, mille mõlemal küljel on metastaasid lümfisõlmedes.

IV etapp: kaugelearenenud kasvaja kaugete metastaasidega lümfisõlmedes, luudes, luuüdis, maksas ja teistes elundites, välja arvatud IVS staadiumiga seotud juhtumid.

IVS etapp: I ja II etapis määratletud lokaliseeritud primaarne kasvaja koos maksa, naha ja / või luuüdiga piiratud metastaatilise levikuga. Pealegi on patsiendi vanus alla ühe aasta.

Märge. Eraldi kasvaja tüüp on esthesioneuroblastoom - haruldane pahaloomuline kasvaja, mis tekib haistmisretseptorite rakkudest. Vaatamata nimede sarnasusele ei tohiks seda segi ajada neuroblastoomiga: need kasvajad erinevad oma olemuse ja ravimeetodite poolest..

Esinemissagedus ja riskitegurid

Neuroblastoom on lapsepõlves kasvaja, mida täiskasvanutel peaaegu kunagi ei esine. Kõige sagedamini esineb see alla 2-aastastel lastel (umbes pooled kõigist juhtudest), kuid siis langeb sagedus vanusega järsult; üle 10-aastastel lastel on neuroblastoom äärmiselt haruldane. See on tingitud asjaolust, et neuroblastoom on embrüonaalne kasvaja, see tähendab kasvaja, mis on arenenud sugurakkudest. Kuna sümpaatilise närvisüsteemi areng toimub kõige intensiivsemalt varases lapsepõlves, on selle kasvaja tõenäosus selles vanuses kõige suurem. Mõnikord täheldatakse kasvajat juba vastsündinutel või isegi avastatakse loote ultraheliuuringu käigus enne lapse sündi.

Neuroblastoomi üldine esinemissagedus on umbes 1 juhtum 100 tuhande lapse kohta. Selle esinemine laste tahkete kasvajate hulgas on kesknärvisüsteemi kasvajate esinemissageduse järel teine ​​ja alla ühe aasta vanustel imikutel on see kõige tavalisem kasvaja. Poisid ja tüdrukud haigestuvad ligikaudu sama sagedusega.

Keskkonnategurid ei mõjuta neuroblastoomi riski. Väga harvadel juhtudel võime rääkida pärilikust eelsoodumusest: juhtub, et kasvaja tekib lastel, kelle peres on juba olnud neuroblastoomi juhtumeid.

Märgid ja sümptomid

Kasvaja sümptomid sõltuvad selle asukohast. Niisiis, retroperitoneaalse ruumi neuroblastoomiga suureneb kõhu suurus, patsient võib kurta valu või ebamugavust; palpeerimisel leitakse tihe, praktiliselt liikumatu kasvaja. Kasvaja kasvuga mediastiinumis võib esineda köha, hingamis- ja neelamisraskusi, rindkere seina deformatsiooni. Kui kasvaja levib selgrookanalisse, on jalgade nõrkus või tuimus võimalik osaline halvatus ning põie ja soolte talitlushäired. Kasvaja kasvuga retrobulbaarruumis (silmamuna taga) on võimalik silma väljaulatuvus - eksoftalm, verevalumid silmade ümber.

Sageli esinevad ka sellised sümptomid nagu palavik ja / või vererõhk, ärevus, südamepekslemine, kaalu ja söögiisu vähenemine ning mõnikord ka kõhulahtisus. Vere ja lümfisoonte kokkusurumine põhjustab turset. Mõnikord on tahtmatud silmamunade liikumised, lihaste tõmblemine.

Neuroblastoomi metastaaside levinud piirkonnad on luud ja luuüdi ning lümfisõlmed. Niisiis, kui metastaasid mõjutavad luid, on valu ja lonkamine iseloomulikud. Kui luuüdi on kahjustatud, tekib erinevate vererakkude puudus; täheldatakse aneemia (kahvatus, nõrkus), trombotsütopeenia (verejooks) ja leukopeenia (madal resistentsus infektsioonidele) ilminguid. Lümfisõlmed on suurenenud. Naha metastaasid ilmuvad sinakate või punakate laikudena; metastaasidega maksas võib see suureneda. Aju- ja kopsumetastaasid on äärmiselt haruldased.

Kahjuks avastatakse kasvaja enamikul juhtudel juba IV etapis, mis halvendab prognoosi oluliselt..

Diagnostika

Neuroblastoomi diagnoosimisel on uriini biokeemiline uuring suure tähtsusega. Fakt on see, et selle kasvaja rakud eritavad märkimisväärses koguses spetsiaalseid aineid - katehhoolamiini. Nende hulka kuuluvad adrenaliin, norepinefriin, dopamiin. Katehhoolamiinide edasine töötlemine organismis viib selliste ainete moodustumiseni nagu homovanilliinhape (HVA) ja vanillüülamandelhape (VMC). Valdaval enamikul neuroblastoomi juhtudest on HVA, IUD ja dopamiini tase uriinis ja veres kõrgenenud, mis võimaldab eeldatavat diagnoosi. Katehhoolamiinide uriinianalüüsi lihtsus toob kaasa sõeluuringu idee, see tähendab varajase diagnoosimise eesmärgil haiguse sümptomite puudumisel paljude imikute uurimine. Sellise skriiningu kogemus on saadaval paljudes riikides, kuid ekspertidel pole selle tõhususe osas üksmeelt: paljud neuroblastoomi juhtumid, mis on lisaks selle abil avastatud, lõpevad tegelikult kasvajaprotsessi spontaanse taandarenguga ega vaja ravi..

Biokeemilised testid hõlmavad ka spetsiaalse ensüümi - neuronispetsiifilise enolaasi (NSE) taseme määramist veres. Protsessi levimuse hindamiseks ja prognoosi täpsustamiseks on kasulik mõõta teise ensüümi - laktaatdehüdrogenaasi (LDH, LDH) taset. Kasutada võib muid biokeemilisi markereid.

Neuroblastoomi diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse kasvaja biopsiat (samuti metastaaside suhtes kahtlaseid piirkondi), millele järgneb histoloogiline uuring.

Samuti on vaja luuüdi teste (mitmepunktilised luuüdi punktsioonid, trepanobiopsia), et teada saada, kas see sisaldab kasvajarakke.

Kasvaja suurus ja selle metastaaside asukoht tuvastatakse pildistamismeetodite abil: rindkere röntgen, ultraheli (ultraheli), kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRI). Metaiodobensüülguanidiini (MIBG) stsintigraafiat kasutatakse haiguse staadiumi täpsemaks tuvastamiseks; luude kahjustuste selgitamiseks kasutatakse luude stsintigraafiat tehneetsiumiga (99 Tc). Positronemissioontomograafia (PET) on tundlik meetod. Ravivastuse hindamiseks kasutatakse ravi ajal ka biokeemilisi ja pildistamise uuringuid..

Haiguse arengu riski ja prognoosi hindamiseks on oluline kasvajarakkude molekulaarne geneetiline uuring. N-MYC onkogeeni amplifikatsiooni (koopiate arvu suurenemine) ja ekspressiooni (st "aktiivsus") uurimine on prognoosi jaoks esmatähtis. Seega korreleerub N-MYC geeni enam kui 10 koopia olemasolu kasvajarakkudes selle agressiivse kasvu ja halveneva prognoosiga. Olulised on ka muud tsütogeneetilised ja molekulaarsed geneetilised tunnused, sealhulgas kromosoomide arv kasvajarakkudes ja teatud kromosoomidefektid..

Sõltuvalt kasvaja staadiumist, biokeemilistest markeritest, kasvajarakkude geneetilistest omadustest ja patsiendi vanusest võib patsiendid jagada madala, keskmise ja kõrge riskiga rühmadesse. Kui risk on madal, piisab kasvaja kirurgilisest eemaldamisest; vahepealsel juhul kirurgia ja keemiaravi; kõrge risk nõuab intensiivset ravi erinevate meetodite kombinatsiooniga, sealhulgas luuüdi siirdamine.

Enamik patsiente hospitaliseeritakse suure kasvajaga ja vajavad enne operatsiooni keemiaravi. Neuroblastoomi korral on kasvaja sageli suur ja katab peamised veresooned (aordi, alumise õõnesveeni jne) või kasvab seljaaju kanalisse. Keemiaravi, kui see õnnestub, vähendab kasvaja suurust ja võimaldab seda täielikult või osaliselt eemaldada. Jääkkasvajaga toimetulekuks võib kasutada kiiritusravi ja / või edasist kemoteraapiat.

Vinkristiini, tsüklofosfamiidi, doksorubitsiini, etoposiidi, plaatinapreparaate (tsisplatiin, karboplatiin), dakarbasiini, ifosfamiidi ja muid ravimeid kasutatakse neuroblastoomi keemiaravi protokollides. Keemiaravi kõrvaltoimena esineb sageli tsütopeenia, mistõttu võivad patsiendid nakkuslike komplikatsioonide raviks ja ennetamiseks vajada doonori verekomponentide, kasvufaktorite ning antibiootikumide ja seentevastaste ravimite transfusiooni.

Pärast kasvaja eemaldamist on kõrge riskiga patsientidel näidustatud suurte annuste kemoteraapia, millele järgneb autoloogse vereloome tüvirakkude siirdamine (harvadel juhtudel kasutatakse allogeenset siirdamist).

Ägenemise vältimiseks kasutatakse sageli Roaccutane'i (isotretinoiini, 13-cis-retinoehapet), mis võetakse mitu kuud pärast peamise ravikuuri lõppu: see "programmeerib" ülejäänud neuroblastoomirakud kasvaja kasvust normaalse küpsemiseni, vähendades haiguse kordumise tõenäosust..

Kahjuks on IV astme neuroblastoomis isegi kõige intensiivsem ravi sageli ebaefektiivne: enamikul patsientidest haigus progresseerub hoolimata ravist või taastub pärast esmast paranemist. Seetõttu töötavad spetsialistid selle äärmiselt pahaloomulise kasvaja ravis pidevalt uusi lähenemisviise. Kasutatakse topoisomeraas I inhibiitorite rühma kemoteraapia ravimeid: topotekaani (gicamtin) või irinotekaani (campto). Radioisotoopravi koos radioaktiivse joodiga märgistatud aastodobensüülguanidiiniga (MIBG) on võimalik, kuna neuroblastoomirakkudel on võime akumuleerida MIBG (mis on aluseks selle kasutamiseks diagnostilistel eesmärkidel). Uuritakse neuroblastoomirakkudega seonduvate monoklonaalsete antikehade kasutamist. Uute ravimite ja raviviiside kliinilised uuringud on pooleli.

Prognoos

Neuroblastoomi prognoos sõltub kasvaja diagnoosimise staadiumist, lapse vanusest (väikelastel on prognoos parem kui vanematel lastel), kasvajarakkude geneetilistest omadustest ja primaarse tuumori lokaliseerimisest..

Kui kasvajaprotsessi I-II staadiumis avastatakse neuroblastoom, paraneb valdav osa patsientidest; retsidiivid on neil juhtudel harvad. Kahjuks diagnoositakse neuroblastoom palju sagedamini hilja, III-IV staadiumis, mis mõjutab prognoosi negatiivselt: haiguse III staadiumis paraneb umbes 60% ja IV-staadiumis neuroblastoomiga hospitaliseeritud patsientide puhul on viieaastane elulemus tänapäevase raviga mitte üle 20 25%. Mõned lootused on seotud uute raviviiside väljatöötamise ja kasutamisega.

Ebatavaline on olukord alla ühe aasta vanuste lastega, kellel on IVS-staadium kindlaks tehtud. Vaatamata kaugematele metastaasidele on kasvaja spontaanse taandumise tõenäosus suur. Nende laste puhul on elulemus 75%.

Neuroblastoom lastel

Lapsepõlves onkoloogia on palju vähem levinud kui täiskasvanutel. Kuid peame tunnistama, et see on olemas. Mõned haigused arenevad varases lapsepõlves, väga sageli võib see olla neuroblastoom. Kõige sagedamini on see patoloogia seotud kaasasündinud arenguhäiretega. Mõnikord areneb haigus geneetilisel tasandil. Lapse keha jaoks on need kõige levinumad kasvajad. Need on põhjustatud pahaloomulisest protsessist, mis sageli ei anna võimalust eluks.

Mis on neuroblastoom lastel??

Neuroblastoom viitab pahaloomulistele kasvajatele, mis arenevad enamasti alla 6-aastastel lastel. Täiskasvanud ei põe seda patoloogiat, kuna nende närvisüsteem on täielikult moodustatud.

Onkoloogia areneb neerupealistes või retroperitoneaalses piirkonnas, harvemini on see rindkere, kaela ja vaagna piirkond.

Ainult 17% -l juhtudest on võimalik tuvastada neoplasmi esmane fookus. 70% juhtudest diagnoositakse haigus juba neuroblastoomi metastaaside korral. Metastaase täheldatakse tavaliselt luuüdis, lümfis, lümfisõlmedes, pärast mida võib mõjutada lapse nahka ja siseorganeid.

Kuid on häid uudiseid, mõnel juhul võib kasvaja degenereeruda healoomuliseks moodustiseks, siis saab see ganglioneuroomi nime. Mõnikord hakkab neuroblastoom taanduma, lahustub ja ei jäta jälgi. Tavaliselt esineb see haigus alla 1-aastastel imikutel..

Enamasti on see kasvaja altid kiirele kasvule ja metastaasidele..

Mõnel imikul areneb see patoloogia emakas. Arstid on õppinud ultraheli abil haigust tuvastama isegi emakas. Vastsündinute diagnoositud neuroblastoomiga kaasnevad tavaliselt muud lapse arenguhäired.

Neuroblastoomi põhjused

Selle onkoloogia arengu põhjused on kolm peamist tegurit:

1. Geneetiline eelsoodumus.
2. Eksogeensed häired.
3. Psühhogeenne toime.

Lapse normaalse arengu korral võivad kehas ebaküpsed närvirakud olla 3 kuud. Selle aja jooksul viivad nad oma diferentseerimise lõpule. Kui seda ei juhtu, siis tekib neuroblastoom. Mis põhjustel see seisund areneb, ei vasta ükski arst kindlasti. Mitmed analüüsid kinnitavad, et haigusel on pärilik tegur. Kuid mõnel patsiendil ei näidanud need uuringud pärilikku eelsoodumust..

Koos päriliku teguriga on neuroblastoomi arenguks ka teisi eeldusi:

1. Imiku sünnidefektide olemasolu. Need võivad olla nii välised tegurid nagu huulelõhe, polüdaktüülia kui ka siseorganite struktuuri kõrvalekalded..
2. Kaasasündinud nõrgenenud lapse immuunsüsteem.

Neuroblastoomi sümptomid lastel

Kuidas haigus tulevikus avaldub - kõik sõltub kasvaja lokaliseerimisest. Haiguse esimene märk on valu, see võib ilmneda kõikjal, kuna närvikiud levivad kogu kehas. Kuid sagedamini esineb see neerudes või kõhus. Mõnikord avaldub neuroblastoom üldiste sümptomitega, algab palavikuga. Mõnikord tekitab kasvaja selliseid hormoone nagu neurotransmitter adrenaliin. Sellisel juhul on haiguse sümptomid järgmised:

1. Suurenenud pulss.
2. Ärevuse ja hirmu tunne.
3. Kõrgsurve.
4. Väljendatud higistamine.
5. Naha punetus.
6. Seedehäired, kõige sagedamini kõhulahtisusega.

Mõnel lapsel puuduvad haiguse tunnused pikka aega ja kasvaja avastatakse juhuslikult. Või siis, kui see muutub juba märgatavaks ja ulatub naha kaudu välja. Näiteks kõhukelme piirkonnas, rindkere, harvemini selja tagant.

Neoplasmi kasvades tekivad uued sümptomid. Kasvaja hakkab veresooni pigistama, mis põhjustab verehüüvete moodustumist, elundite verevarustuse rikkumist ja valu. Närvijuurte pigistamisel tekib paresteesia, kui tundlikkus suureneb või kaob.

Kui emakakaela lülisamba on kahjustatud, siis areneb Horneri sündroom. Selle ilmingud on järgmised:

1. Õpilane ahendab.
2. Ülemine silmalaud langeb.
3. Silmamuna vajub.

Seljaaju närvilõpmete kokkusurumisel võib tekkida jäsemete halvatus või parees.

Kui metastaasid ilmnevad ja tungivad siseorganitesse, on viimaste töö häiritud.

Haiguse etapid ja vormid

Patoloogia liigitatakse järgmistesse etappidesse:

1. Esimene etapp - moodustise läbimõõt ei ületa 5 cm. See ei mõjuta keha siseorganeid ja lümfisüsteemi,
2. Teine etapp - neoplasmi maht ei ületa 10 cm. Metastaasid puuduvad.
3. Kolmas etapp. See on jagatud kahte alajaama:

• • A - neoplasm ulatub 10 cm-ni, lähimate lümfisõlmede kahjustus,
  • B - kasvaja suurus ületab 10 cm, kuid sellel pole metastaase.

1. Neljas etapp. Tal on ka alajaamad:

• • A - neoplasmi suurus võib olla erinev, kuid see hakkab aktiivselt metastaseeruma isegi kaugetesse elunditesse,
  • B - mitme koosseisu kasv.

1. See on eriline etapp - neljas S. Seda diagnoositakse väikelastel 3 kuni 5 kuud. Kasvajat iseloomustab kiire kasv ja metastaasid. Kuid siis mingil ajal neoplasm taandub ja kaob spontaanselt..

Selle vormis erineb haigus sõltuvalt kasvaja asukohast:

1. Meduloblastoom, mis asub väikeaju piirkonnas, mida iseloomustab kiire kasv, mis ei allu kirurgilisele sekkumisele.
2. Retinoblastoom - ilmub võrkkesta piirkonnas.
3. Neurofibrosarkoom - areneb sümpaatilise närvisüsteemi ruumis.

Ravimeetodid

Arstid võivad pakkuda neuroblastoomi raviks mitmeid meetodeid, tavaliselt kombineerivad nad korraga 2-3 meetodit.

Keemiaravi määratakse sõltumata haiguse staadiumist. Varases staadiumis on see vajalik enne operatsiooni, et vähendada neoplasmi suurust ja vältida selle edasist kasvu..

Haiguse 3–4 etapis võib keemiaravi olla ainus ravivõimetu kasvaja ravimeetod.

Vähkkoe ekstsisioon viiakse läbi tervislike piirkondadeni, sealhulgas ka nendeni. Sellisel juhul on võimalus ravida..

Neuroblastoom on aga haigus, mille käigus on kahjustatud elutähtsad piirkonnad nagu seljaaju ja aju. Sellisel juhul ei saa toimingut teha..

Kiiritusravi viiakse läbi äärmuslikel juhtudel, kuna see võib olla lapse kehale vastunäidustatud suure hulga kõrvaltoimete tõttu.

Mõnikord viiakse läbi muid ravimeetodeid, sealhulgas:

1. Luuüdi siirdamine.
2. Monoklonaalsete antikehade ravi.

Võimalikud tüsistused

Kui ravi puudub või see viiakse läbi valesti, põhjustab neuroblastoom mitmesuguseid tüsistusi:

1. Täheldatakse jäsemete halvatus.
2. Vaskulaarsete harude emboolia.
3. Metastaasid erinevatesse organitesse.
4. Paraneoplastika sündroom.
5. Aju talitlushäired.

Kahjuks ei ole neuroblastoomi alati võimalik varajases staadiumis diagnoosida. Sellisel juhul on haiguse avastamine hilisemal kuupäeval enamasti surmav..

Arst Komarovski nõuanded

Dr Evgeny Komarovsky märgib, et ta ei saa anda nõu nii tõsise haiguse raviks, kuna ravi toimub rangelt mitme arsti järelevalve all ja tavaliselt haiglas. Dr Komarovsky soovitab sellised rikkumised võimalikult varakult tuvastada ja seda tehakse ennetavate uuringute perioodil. Kui uuringu käigus leiti arusaamatu kasvaja, on hädavajalik läbi viia biopsia ja tuvastada selle olemus. Mida varem ravi alustatakse, seda tõenäolisem on täielik taastumine..

Ärahoidmine

Neuroblastoomi jaoks pole spetsiaalseid ennetusmeetmeid, kuna haiguse areng ei ole täpselt selge. Kuid kui perekonnas oli haigusjuhte, on vaja geneetiku konsultatsiooni. Pärast ravi on ette nähtud retinoehappega vahendid, see aitab vältida närvirakkude jagunemist ja nende kiiret küpsemist..

Kui perekonnas oli neuroblastoomi juhtumeid, võib see haigus areneda imiku varaseimas staadiumis. Keskmiselt diagnoositakse seda haigust 8-9 kuu vanustel lastel. Kasvaja varajane areng annab lootust selle spontaanseks taandarenguks. Mida vanem laps, seda vähem on lootust kasvaja diferentseerumiseks.

Kõik laste neuroblastoomist

Neuroblastoom (RHK-10 kood - C47) on pahaloomuline embrüonaalne kasvaja, mis on üks levinumaid laste ekstrakraniaalseid kasvajaid. Laste neuroblastoomi iseloomustavad laiaulatuslikud kliinilised ilmingud, võime varajaseks üldistuseks ja märkimisväärselt erinev prognoos lokaliseeritud ja üldistatud vormides imikutel ja üle 1-aastastel lastel. Alla 15-aastastel lastel on neuroblastoom umbes 7% kõigist vähkidest..

Neuroblastoomi omadused

Neuroblastoom on vähk, mis mõjutab väikelapsi. See on närvikoerakkude kindel kasvaja, kuid see moodustub väljaspool lapse aju, ganglionides - funktsionaalse närvikoe klastrid väljaspool kesknärvisüsteemi.

Neuroblastoomi põhjustab sümpaatilise süsteemi närvirakkude pahaloomuline ringlus. Seda iseloomustab eriti väga varieeruv kliiniline kulg, mis raskendab prognoosi määramist. On nii healoomulisi haigusi, kasvaja järkjärgulist spontaanset kadumist kui ka varajase metastaasiga pahaloomulist vormi..

Neuroblastoom tekib mõnikord enne lapse sündi, sünnieelse perioodi jooksul.

Neuroblastoom on üks neuroendokriinsetest kasvajatest, s.t. on hormooni tootev kasvaja. Selle põhjust pole selgitatud, arvatakse, et selle arengu eest vastutab mutatsioon geenides..

Neerupealised

Neerupealised on elund, mis asub neeru kohal, selle ülemisel küljel. See koosneb kahest funktsionaalsest osast, nimelt ajukoorest ja luuüdist. Neerupealise koor ja neerupealised toodavad erinevaid organismi jaoks elutähtsaid hormoone. Laste neerupealise neuroblastoomiga on nende sekretsioon häiritud.

Neerupealise medulla toodetakse hormooni adrenaliini, mida keha kasutab peamiselt stressisituatsioonides. Neerupealise koor toodab:

• Glükokortikoidid - mõjutavad suhkrute, rasvade, valkude ainevahetust.
• Aldosteroon - mõjutab vererõhku ja mineraale, eriti naatriumi ja kaaliumi.
• Suguhormoonid - mängivad olulist rolli, eriti keha juuste kasvu korral.

Epidemioloogia

50% juhtudest diagnoositakse haigus alla 2-aastastel lastel, 75% -l - 4-aastaselt ja 90% -lt 10-aastaselt. Noorukitel ja noortel esineb seda haigust suhteliselt harva. Neuroblastoomi esineb täiskasvanutel veelgi vähem (sagedamini kui esthesioneuroblastoomil)..

Alla 1-aastaste vanuserühmas on neuroblastoom üldiselt kõige levinum pahaloomuline kasvaja. Lastel on haiguse esinemissagedus 2 korda suurem kui selle vanuserühma ägeda leukeemia korral. Alla 3 kuu vanuste laste lahkamismaterjali uurimisel oli neuroblastoomi struktuuride esinemissagedus 1: 259, mis on ligikaudu 400 korda suurem kui kirjeldatud kliiniline sagedus. See viitab valdaval enamikul lastel spontaansele lahendamisele või küpsemisele..

Riskitegurid

Ohus on lapsed, kelle perekonnas on esinenud neuroblastoomi juhtumeid. Kasvaja moodustumise peamine põhjus on endiselt ebakindel..

Kliiniline pilt

Haiguse etioloogia pole teada. Kasvaja pärineb närvisüsteemi rakkudest, kõige sagedamini neerupealistest ja sümpaatilistest paraspinaalsetest ganglionidest.

Sümptomatoloogia sõltub primaarse kasvaja asukohast ja haiguse astmest.

Selle kasvaja levinumad varajased nähud on:

• nõrkus;
• väsimus;
• seletamatu temperatuuri tõus;
• isutus;
• muutused käitumises;
• aneemia;
• turse.

Samuti võib esineda valu luudes ja liigestes, mis põhjustab lapse pidevat ärevust, nuttu, ärritust. Kui kasvaja on nahapinna lähedal, on seda palpatsioonil tunda.

Sõltuvalt kasvaja asukohast võivad ilmneda erinevad sümptomid. Eriti kaasneb aju neuroblastoomiga:

• kissitama;
• punnis silmad;
• nägemispuue.

Seljaaju kasvajaga kaasnevad sellised sümptomid nagu:

• seljavalu;
• kombatavad häired;
• kõnnaku-, liikumis- ja koordinatsioonihäired;
• võimetus jäsemeid liigutada.

Laste neuroblastoomi korral võivad sümptomid hõlmata ka:

• probleemid söömisega;
• hingamishäired;
• korduvad hingamisteede infektsioonid.

Laste 4. astme neuroblastoomiga (luumetastaasid, luuüdi infiltratsioon) kaasnevad lümfoomi või leukeemia sümptomitega sarnased sümptomid, eriti luu- ja liigesevalu.

Pea 5% -l patsientidest on paraneoplastilised nähud. Need sisaldavad:

• katehhoolamiinide liigse tootmise ilmingud (higistamine, õhetus, peavalu, südamepekslemine, hüpertensioon);
• vaso-soolestiku VIP-peptiidi liigse eritumise sümptomid (arenguhäire, vesine kõhulahtisus, hüpokaleemia).

Paraneoplastiliste sümptomite hulka kuulub ka autoantikehadega seotud äge müoklooniline entsefalopaatia. See avaldub opsokloonuse-müokloonuse sündroomina.

Kohaliku kasvaja kasvuga seotud märgid sõltuvad peamiselt primaarse kasvaja asukohast.

Kõige sagedamini tuvastatakse primaarsed kasvajad kõhuõõnes (neerupealise medulla, retroperitoneaalse ruumi ja vaagna sümpaatilised paraspinaalsed ganglionid). Muude kohtade hulka kuuluvad mediastiinumi ja kaela sümpaatilised paraspinaalsed ganglionid.

Kõhusisesed neuroblastoomid esinevad sageli kõhu suurenemise ja käegakatsutava resistentsusega.

Paraspinaalselt lokaliseeritud kasvaja esimeste sümptomite hulka kuuluvad seljaaju kokkusurumise ilmingud; mediastiinumi ja emakakaela kasvajate korral võib tekkida Horneri sündroom.

Paraspinaalsetest struktuuridest pärinevad kasvajad levivad sageli selgroolülidevahelisel küljel, moodustades pildistamisel liivakellakasvaja.

Neuroblastoomi etapid

Kasvaja on jagatud 4 etapiks:

• 1. etapp. Ravitav, lokaliseeritud (kustutatud) kasvaja, mida saab eemaldada.
• 2-A etapp. Lokaliseeritud kasvaja, mida ei saa täielikult eemaldada.
• Etapp 2-B. Lokaliseeritud kasvaja, ühel küljel mõjutatud lümfisõlmed.
• 3. etapp. Töötamatu ühepoolne kasvaja, mõjutatud sõlmed mõlemal küljel.
• 4. etapp. Neuroblastoomi 4. etappi iseloomustavad kauged metastaasid.
• 4-S etapp. See 4. astme neuroblastoom mõjutab maksa ja luuüdi..

Diagnostika

Oluline on kindlaks teha primaarse kasvaja või metastaaside lokaliseerimine, operatsiooni või keemiaravi otstarbekus. Nendel eesmärkidel kehtib järgmine:

• MRI;
• CT;
• luuüdi aspiratsioon;
• neuroloogiline uuring (kui kahtlustatakse intraspinaalset levikut).

Levitamise tuvastamiseks kasutatakse spetsiifilist meetodit - stsintigraafiat aastatodobensüülguanidiiniga (MIBG), tähisega I. See on norepinefriini analoog, mis esineb kõigis neuroblastoomi fookustes..

Vereanalüüsi muutused tuvastatakse alles hilisemates etappides; enamasti diagnoositakse aneemia. Perifeerses veres olevaid kasvajaelemente ei tuvastata isegi luuüdi infiltratsiooni korral.

Biokeemilistest parameetritest võib olla kõrge laktaatdehüdrogenaasi (LDH), ferritiini sisaldus. Kuni 90% neuroblastoomidest tekivad katehhoolamiinide ülemäärane kogus, mille derivaadid (vanillimandlihape, homovanillhape) erituvad uriiniga.

Kasvajakoe uuritakse, et eristada:

• histopatoloogiline tüüp (soodne ja ebasoodne);
• n-myc-onkogeeni olemasolu;
• ploidia;
• struktuursed või arvulised kromosomaalsed muutused.

Ligikaudu 1-2% juhtudest esinevad neuroblastoomid tantsiva silma sündroomiga (silmamuna lehvimine). See sündroom on sageli haiguse esialgne ilming. Tavaliselt esineb see lokaliseeritud, bioloogiliselt healoomulistes neuroblastoomides. Pärast operatsiooni või muud neuroblastoomi ravi ei pruugi neuroloogilised ilmingud kaduda ja vajavad täiendavat ravi ning mõnikord ilmnevad need lähitulevikus pärast kasvaja eemaldamist.

Lisaks kliinilise staadiumi määramisele on vaja arvestada ka lapse vanust, histopatoloogilist tüüpi, n-myc-onkogeeni amplifikatsiooni olemasolu ja struktuuriliste või arvuliste muutuste tuvastamist neuroblastoomirakkudes..

Ravi

Neuroblastoomi ravi kajastab haiguse võimaliku ebasoodsa kulgu individuaalselt määratletud riski. Seda hinnatakse kliiniliste (kliiniline staadium, vanus), bioloogiliste (histoloogia, kasvaja ploidia) ja geneetiliste prognostiliste tegurite (NMYC amplifikatsioon, 11q LOH, del 1p) järgi.

• Vaatlus. Põhineb neuroblastoomi taandarengu loomulikul võimel ja enesetervenemise võimalusel. Kasutatakse neerupealistes lokaliseeritud haigusega lastel või prognostiliselt soodsate metastaaside (nahk, maks) olemasolul.
• Kirurgiline ravi ilma täiendava keemiaravita. Seda kasutatakse lokaliseeritud neuroblastoomide korral ilma ümbritsevatesse piirkondadesse tungimiseta.
• Keemiaravi, millele järgneb operatsioon. Pärast keemiaravi kahaneb mittekasutatav kasvaja ja operatsioon saab võimalikuks.

Seljaaju kanali pikendusega neuroblastoomide ravi

Neuroloogiliste ilmingute kiire halvenemisega püütakse kiireloomulise keemiaravi abil kasvu peatada ja vähendada survet närvistruktuuridele. Hea vastuse korral on võimalik lülisamba dekompressiooni (laminektoomia või laminotoomia) vältida. Kuigi see vähendab kohe neuroloogilisi kahjustusi, ähvardab see hilisemas elus lapse selgroo arengut häirida. Enamik patsiente vajavad seejärel stabiliseerimisoperatsiooni.

Kõrge riskiga neuroblastoomravi

Teraapia algab intensiivse induktsiooni keemiaraviga, millele järgneb:

• esmase kasvaja fookuse operatsioon;
• megahemoteraapia koos autoloogse vereloome reinfusiooniga;
• kiiritusravi primaarse kasvaja piirkonda;
• bioloogiline teraapia;
• kasvajarakkude jääkide diferentseerumise esilekutsumine.

Tänapäeval kasutatakse ka GD2 vastaste spetsiifiliste antikehade manustamist, mis aitavad kaasa jääkkasvajarakkude hävitamisele..

Ravi tulemused

Lokaliseeritud neuroblastoomid paranevad enam kui 90% juhtudest. Levinud neuroblastoomiga laste ravi on endiselt väljakutse. Hoolimata kemoteraapia intensiivistumisest ja kõigi olemasolevate ja tõhusate meetodite kaasamisest paraneb ainult umbes 40% lastest. Nende neuroblastoomide ravimisel on intensiivse vähivastase ravi hiliste tagajärgede, sealhulgas sekundaarsete kasvajate tekkimise oht 40%. Ägenemine pole välistatud.

Lastearsti roll

Neuroblastoomi erinevate ilmingute hindamisel, hemato-onkoloogilisse keskusesse suunamisel, on oluline lastearsti roll. Hoiatusmärgid on:

• suure kõhu sündroom;
• naha ilmingud;
• periorbitaalne hematoom;
• jäsemete valulikud või piiratud liikumised;
• seljaaju võimalikust kokkusurumisest tingitud neuroloogilised ilmingud (jäsemete liikumise häired, tühjenemine).

Vähiravi ajal jälgib lastearst patsienti kodus.

Tüsistused

Diagnoosimise ajal on kuni 70% lastest tuvastatavad metastaasid, enamasti lümfisõlmedes, luudes ja luuüdis. Selle kasvaja jaoks on tüüpilised metastaasid maksas, nahas ja orbiidil. Orbitaalsed metastaasid võivad ilmneda hematoomide ja silmalaugude verevalumite, silmamunade väljaulatumise ja kõrvalekallete (kähriku silmad).

Elulemust mõjutavad tüsistused võivad olla järgmised:

• Kasvaja laienemine - metastaasid maksas, lümfisõlmedes, luuüdis, nahas, luudes.
• Surve seljaajule - kasvavad kasvajad võivad seljaaju kokku suruda, põhjustades valu ja paralüüsi.
• Neuroblastoom võib tekitada mitmesuguseid kemikaale, mis põhjustavad silmi mõjutavaid koordinatsiooniprobleeme (silmade kiired liigutused).

Prognoos

Raviprognoos sõltub riski määrast; see jääb vahemikku 95% madala riskiga patsientide puhul kuni 15-20% kõrge riskiga patsientide puhul. Üldiselt väheneb soodne prognoos ja eeldatav eluiga haiguse kliinilise staadiumi suurenemisega. Kuid seda mõjutavad ka paljud prognoositavad tegurid igas etapis. Kõigis kliinilistes etappides, mis on lokaliseeritud haigusest kaugelearenenud, on oluline roll patsiendi vanusel. Alla 1-aastastel lastel on parem prognoos kui vanemas vanuserühmas.

Jaotus riskirühmadesse:

• Madala riskiga patsiendid moodustavad 30% neuroblastoomiga patsientidest. See on haigus, millel on bioloogiliselt ja kliiniliselt kasulikud omadused ning mille püsiva ravi tõenäosus on enam kui 95% juhtudest.
• Mõõduka riskiga patsiente ravitakse operatsiooni ja tavapärase keemiaraviga. Selle rühma patsiendid elavad üle 5 aasta 85-95% -l.
• Kõrge haigusriskiga lapsed moodustavad kuni 50% juhtudest (